Enfoque de la paciente con embarazo de localización desconocida

Este es un ejercicio clínico en un grupo médico de una red social

Paciente de 21 años, la menstruación de debió llegar hace 2 semanas, ahora consulta por una sangrado vaginal escaso y leve dolor cólico en hipogastrio, el examen físico es normal, el cérvix uterino está cerrado, hay un sangrado muy escaso, el útero es normal a la palpación bimanual, con un dolor muy leve. La prueba de embarazo es positiva y la ecografía transvaginal es normal, no hay signos de embarazo ni intra, ni extrauterino. No Hay antecedentes de importancia. Sus ciclos son regulares y planifica con un método hormonal combinado oral. La beta HCG reporta 1.830 U/L.

La conducta más apropiada es:

Antes de continuar la lectura, hago usted el ejercicio ¿Cuál cree que sea la mejor conducta?

El embarazo de localización desconocida o incierta es aquella condición clínica donde hay una confirmación de embarazo por laboratorio, esto es una prueba positiva, con una ecografía, habitualmente transvaginal, que no muestra el mismo dentro del útero, ni hay signos ecográficos de un posible embarazo extrauterino.

No es una situación clínica infrecuente.

Los embarazos extrauterinos o ectópicos, pueden localizarse, en orden de frecuencia:

1.  La tuba uterina
2. Cicatriz de una cesárea
3. Cuerno uterino
4. Abdominal intrapélvico
5. Ovario
6. Cervix
7. Intramiometrial
8. Abdominal extrapélvico
9. Abdominal en órgano sólido (hígado o bazo)

Las recomendaciones están basadas en el boletín práctico de ACOG 193 de marzo de 2018

El contexto epidemiológico:

• 2% de los embarazos son ectópicos
• Contribuyen con 2,7 % de las muertes maternas (Llevándolo a Colombia, con una mortalidad materna de 50 mujeres por 100.000 nacidos nacidos vivos, esto sería como 1 caso por cada 100.000 nacidos vivos) 
• De las mujeres que consultan por sangrado y/o dolor pélvico en el embarazo temprano, 18 % tienen un embrazo ectópico

El embarazo heterotópico se refiere a la coexistencia de uno intrauterino normal y otro ectópico. Ocurre naturalmente entre 1 en 4.000 a 1 en 30.000 embarazos y, hasta 1 en 100 en fertilización in vitro

El riesgo de recurrencia es del 10 % después del primer evento y mayor al 25 % en los siguientes.

Una confusión común es la relación entre los dispositivos intrauterinos y el embarazo ectópico.

La mitad de los embarazos en mujeres usuarias de DIU son ectópicos, esto da un riesgo relativo muy alto entre ellas, pero si se tiene en cuenta la alta efectividad del DIU como método anticonceptivo, con un índice de Pearl de 0,6; esto nos da un riesgo absoluto de de embarazo ectópico de 0,3 por 100 usuarias por año, lo cual es mucho menor que el 2 % de prevalencia en la población general.

Es decir, el DIU protege contra el embarazo ectópico, simplemente porque es un excelente método anticonceptivo y de ahí se deriva que puede usarse sin ninguna precaución especial en mujeres con antecedente de esta condición (categoría 1 de la OMS).

Toda mujer en edad reproductiva con una menstruación diferente en cualquier sentido, antes o después de lo esperado, más escasa o abundante que de costumbre o con dolor pélvico debe tener una prueba de embarazo, independiente del uso de cualquier método anticonceptivo.

La ecografía transvaginal

La certeza ecográfica de embarazo ectópico se obtiene con la presencia de saco y embrión anexial. La presencia de masa anexial en ausencia de embrazo intrauterino tiene un valor predictivo positivo de 80 %, es muy bueno, pero también quiere decir que en el 20 % de los casos no hay un embarazo ectópico ante este hallazgo.

Igualmente, la presencia de líquido libre en la pelvis, particularmente en el fondo de saco de Douglas, tampoco es un signo ecográfico inequívoco de embarazo ectópico, ni muchos menos de ruptura, cuando estamos ante uno. 

Muchas de estos fluidos, que ecográficamente aparecen como colección anecoica (negra al ultrasonido habitual), corresponden a un trasudado o exudado de otra etiología, sangre que pasa a través de la trompa o a un aborto tubárico. 

La omisión de estos conceptos lleva a una intervención innecesaria y, potencialmente peligrosa para la madre (una cirugía no esencial o la toxicidad del metotrexate) o para el embrión (teratogenicidad del metotrxate)  en el 20 % de esos casos de masa anexial por ecografía, que finalmente son embarazos normales. Así que, calma.

El saco gestacional aparece a las 4 semanas y 3 días de edad menstrual, la certeza de embarazo intrauterino está dada por un saco con vesícula vitelina y/o embrión (5 a 6 semanas de edad menstrual), pues el solo saco puede representar un pseudosaco gestacional, que es una colección líquida en el endometrio-decidua, se puede distinguir del verdadero saco porque el primero tiene el signo de doble saco, este no es completamente fiable.

Como los embarazos heterotópicos son muy raros, en general, se asume que al confirmar un embarazo intrauterino, se descarta uno ectópico.

La gonadotropina coriónica humana

Varias hormonas peptídicas hipofisiarias y la gonadotropina coriónica humana trofoblástica comparten su porción alfa, se diferencian en su fracción beta (ß-HCG), que es la subunidad útil y que se solicita clínicamente.

Los niveles de ß-HCG son muy variables entre mujeres con la misma edad gestacional, por lo que NO deben usarse como una estimación de esta, para lo cual se usa el ultrasonido.

En los informes de laboratorio suele haber un cuadro con valores de referencia que asignan rangos de ß con la edad gestacional. Por favor, ignore este cuadro de referencia y enseñe a su paciente a hacer lo mismo. Es absolutamente inútil. Si lo detalla bien, verá que hay un gran solapamiento de valores y es imposible asignar una edad gestacional basado en ello.

De hecho, un solo valor de ß suele ser poco informativo. Lo que finalmente nos sirve es su tendencia en el tiempo.

El concepto de límite de discriminación

El limite de discriminación se refiere al nivel de ß por encima del cual SIEMPRE se debe ver un embarazo intrauterino, es decir, por lo menos un saco gestacional y, de no verlo, es una prueba indirecta de que el embarazo es extrauterino, así la imagenología no lo muestre.

Hace 2 décadas se consideraba como 1.000 mU/mL de ß-HCG el límite de discriminación. Esto fue evolucionando, como otros conceptos médicos, al ver casos de niveles mayores sin correlación imagenológica, que luego resultaron ser embarazos intrauterinos en curso.

El límite de discrimación que propone ACOG, en el boletín práctico en comento es de 3.500 mU/mL.

El seguimiento de la ß

Tradicionalmente y, como regla general, podemos pensar que, en un embarazo normal, la ß se duplica, por lo menos, cada 2 días hasta la semana 10 o las 100.000 mU/mL.

Es decir, que si entre un control y otro, se encuentra un salto muy grande en los niveles, lo más probable es que estemos ante un embarazo normal.

En realidad, no todos los embarazos intrauterinos se comportan así, pero por lo menos, deberían tener las siguientes tasas de aumento

Ahora tenemos los cambios en el otro sentido.

La estabilización o caída de la ß es un indicador concluyente de la pérdida gestacional. Lo que no se puede determinar hasta aquí es el tipo de pérdida, si fue un aborto o un embarazo ectópico en resolución o que vaya a persistir.

Una bajada brusca, generalmente indica, aunque no garantiza, que se trata de un aborto completo. Se considera que caídas entre 21 y 35 %, son un hallazgo compatible, pero no absoluto, de aborto. Por lo que siempre se debe continuar con los seguimientos de ß hasta su desaparición.

Y como siempre queda una zona gris donde no hay aumentos, ni caídas significativas, entrando en mesetas que se manejan con seguimiento de ß y ecografía, buscando el mejor momento para la intervención médica o quirúrgica según sea el caso.

El embarazo de localización desconocida o incierta

Ya definido como aquel donde hay certeza de embarazo por una prueba de laboratorio acompañado de una ecografía que no revela su localización.

El paso siguiente es medir los niveles de ß-HCG cuantitativa, si superan el límite de discriminación de 3.500 mU/mL y de acuerdo a la evaluación clínica, lo más seguro es que estemos ante un embarazo ectópico.

Si estamos por debajo del nivel de discriminación, todavía no sabemos. La conducta es realizar una nueva medición a las 48 horas. Este plazo puede, eventualmente prolongarse si la ß inicial es muy bajita, por ejemplo menor a 500 mU/mL y la paciente está estable y poco sintomática. El seguimiento puede ser ambulatorio acorde al estado clínico de la paciente.

Si en la siguiente medición estamos en una meseta, es decir, no hay un aumento por encima de la evolución esperada de un embarazo normal, ni por debajo de la que se considera un aborto, podemos confirmar la pérdida del embarazo pero no su localización, entonces una estrategia muy práctica y útil, pero poco usada en la clínica es realizar una Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y realizar una nueva medición de ß en 12 a 24 horas, con la idea que si hay una caída brusca se trataba de un aborto y ya se removió el trofoblasto intrauterino, de lo contrario habría trofoblasto persistente en un lugar diferente a la cavidad uterina, lo que confirmaría el embarazo ectópico o que el trofoblasto intrauterino no fue completamente removido.

También es útil la confirmación histopatológica de trofoblasto en la muestra obtenida, que confirmaría el aborto, pero esta estrategia tiene la limitante que en la mayoría de los centros no hay un resultado tan pronto para tomar decisiones clínicas relevantes.

La interpretación de esta nueva medición es: 

Otra estrategia práctica puede ser dar metotrexate en este punto sin confirmar la localización del embarazo y sin hacer una aspiración intrauterina. En contra está la precisión diagnóstica, la exposición a un fármaco con potencial toxicidad y que no es más costo - efectivo que la estrategia de seguimiento.

La posibilidad de ruptura de un embarazo ectópico durante el seguimiento de la gestación de localización desconocida es muy bajo, alrededor de 0,03 % y 1,7 % entre los que terminaron siendo ectópicos. Por esta razón se puede hacer de manera ambulatoria.

Ahora volvamos a nuestro caso clínico:

1. Se puede manejar de manera ambulatoria con un control de ß - HCG en 48 horas

¡Correcto! Esta es la conducta. La posibilidad de ruptura de un embarazo ectópico durante el seguimiento de la gestación de localización desconocida es tan baja como 0,03 %

2. Por protocolo de embarazo de localización desconocida se debe realizar resonancia magnética abdominal (embarazo abdominal extrapélvico)

¡Falso! Ningún protocolo lo contempla. Los embarazos abdominales extrapélvicos son extraordinariamente raros. Hay unos cuantos reportes de casos en el mundo. Como este caso colombiano, localizado en el bazo. 

Generalmente son diagnósticos intraoperatorios durante laparotomías de emergencia por choque hemorrágico de origen abdominal.

En un caso típico de embarazo de localización desconocida, la paciente recibirá manejo médico con metotrexate ante una ß creciente y nunca se sabrá la verdadera localización del embarazo o bien se sabrá en la intervención quirúrgica. 

Claro que se debe tener en cuenta esta posibilidad ante un caso que. no evoluciona de la manera esperada y realizar los estudios pertinentes.

Otra consideración es el valor predictivo positivo de la prueba. Aún con alta sensibilidad y especificidad, cercana al 100 % y la imagenología está lejos de ello, el valor predictivo de un estudio depende de la prevalencia de la condición en la población que se busca.

La prevalencia del embarazo abdominal extrapélvico es muy baja, lo que deriva en un valor predictivo positivo muy malo para la imagenología, con aumento de los falsos positivos por incidentalomas y la sobreintervención consecuente.

Es parecido a lo que sucede en el síndrome de Cushing, cuando no se hace una investigación exhaustiva y concluyente del origen de la sobreproducción hormonal y se toma una decisión quirúrgica basada en la imagen para terminar concluyendo que no era el origen del problema.

La interpretación de estas situaciones debe tomarse con cautela porque, lejos de resolver un problema de salud, crea otros nuevos.

3. Hospitalizar. Es un embarazo ectópico. El nivel de ß está por encima del nivel de discriminación y debería verse un embarazo intrauterino.

¡Falso! El nivel de ß de la paciente era de 1.830 mU/mL, por debajo del nivel de discriminación de 3.500 mU/mL sugeridas por ACOG.

Un error frecuente es apresurarse a dar manejo médico o quirúrgico en estos casos, para luego descubrir que se trataba de un embarazo intrauterino en curso, exponiendo a la madre y al embrión a potenciales efectos adversos.

En redes sociales se encuentran páginas, como esta, de mujeres que denuncian situaciones donde fueron sometidas a tratamientos con metotrexate, para lo que posteriormente se confirmó era un embarazo normal en curso con la teratogenicidad del medicamento. 

4. Es un embarazo normal, pues para 6 semanas por amenorrea, la progresión de la ß (duplicaciones cada 48 horas) es normal.

¡Falso! Se puede asumir como normal la duplicación de la ß cada 48 horas, pero sus niveles no sirven para establecer la edad gestacional, tampoco se puede saber con un solo valor la tasa de progresión, se necesitan por lo menos dos.

5. Se debe realizar laparoscopia porque la letalidad de un embarazo ectópico no diagnosticado oportunamente es muy elevada.

¡Falso! Aunque la aseveración es, en esencia, cierta, no es una realidad moderna, pues el acceso a pruebas de embarazo y ultrasonografía ha logrado un diagnóstico más oportuno, sin olvidar su contribución global a la mortalidad materna de un 3 %.

Las tasas de ruptura de embarazo ectópico, durante los seguimientos de embarazos de localización desconocida son muy bajos (0,03 %) y las consecuencias de la intervención innecesaria de embarazos intrauterinos en curso, son potencialmentes, más deletereas.

Así que ¡Calma, calma!