Interpretación práctica de la TSH en el embarazo

Este es un ejercicio dentro de una red social médica, con el siguiente caso clínico:

27 años, G2A1, no tiene antecedentes personales, ni familiares relevantes, 8 semanas de gestación, relata náuseas y vómito ocasionales, sin otros síntomas, IMC pregestacional de 27, resto del examen físico normal. Paraclínicos de control prenatal normales. Tiene programada su ecografía de primer trimestre para dentro de un mes. TSH: 3,7

La conducta más adecuada es:

1. Solicitar T3 y T4 totales

2. Solicitar TPOAb y T4 libre

3. Solicitar TPOAb, TgAb y TRAb

4. Iniciar levotiroxina a 25 mcg por día y titular hasta mantener una TSH por debajo de 2,5

5. Esperar el resultado de la ecografía del primer trimestre para definir conducta

Las recomendaciones están basadas en la guía ATA 2017 (2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum)

La enfermedad tiroidea en el embarazo, se ha asociado a malos desenlaces maternos, perinatales y del neurodesarrollo infantil. Esto ha llevado a la idea del tamizaje universal. El problema con este enfoque es que la evidencia empírica ha demostrado que no hay un cambio positivo de esos desenlaces negativos con esta estrategia. 

Por lo que, algunos expertos proponen un tamizaje basado en factores de riesgo. Aquí viene otro problema, los factores de riesgo en la historia personal, familiar y evaluación clínica actual son tan amplios que abarcan una proporción muy significativa de las embarazadas y regresamos a la dificultad inicial.

Ya en concreto, el asunto es que, por la razón que fuere se le solicitó una TSH a la materna y llega al control con ese resultado. Aquí no consideramos a aquellas que tienen enfermedad tiroidea previa, con o sin tratamiento.

Una consideración fisiológica importante es que una de las acciones biológicas de la gonadotropina coriónica humana (HCG), es la de actuar como hormona estimulante del tiroides (TSH), lo que hace que la glándula produzca su hormona y, por retroalimentación negativa hipofisiaria, disminuya la TSH.

La implicación que tiene este fenómeno es que, en las embarazadas esperamos tener niveles de TSH un poco más bajas que en la población general. Incluso antes de las guía de ATA en 2017, muchos clínicos prescribían levotiroxina a embarazadas con niveles de TSH más bajos (2,5)

Ahora sabemos que la otra variable importante es la autoinmunidad contra la glándula tiroidea. Las dos pruebas de utilidad en el laboratorio clínico son los anticuerpos contra la tiroglobulina (TgAb) y contra la peroxidasa tiroidea (TPOAb). Aunque la positividad de embarazadas para TgAb es un poco mayor que para TPOAb, se aconseja medir este último anticuerpo.

Cuando se dice "subclínico" se refiere a una situación bioquímica, donde el nivel de TSH está fuera del rango considerado normal, pero no hay una alteración consecuente de la hormona efectora final y no hay una manifestación clínica. Entonces hay hipo e hipertiroidismo subclínico

Las hormonas tienen una amplia unión a proteínas plasmáticas, unas específicas y otras genéricas. El efecto biológico tisular o celular, lo realiza la fracción libre. Por ello, al evaluar la función de la glándula, se debe solicitar la fracción libre de la hormona efectora, en este caso T4 (fT4).

También hay hipotiroxinemia aislada, donde existe un nivel de T4 libre bajo, con una TSH normal. No se recomienda su tratamiento.

Para la hiperfunción, en tiroides, generalmente se elevan las tres, T3 y T4 totales y T4 libre.

Lo más fácil es definir el hipotiroidismo manifiesto como una TSH por encima de 10 y nadie duda de la necesidad de tratamiento.

Luego viene un rango entre 4 y 10, que es lo que tradicionalmente se ha llamado hipotiroidismo subclínico. La recomendación aquí es considerar el tratamiento y, definitivamente tratar si se acompaña de TPOAb positivo.

Sigue el rango de 2,5 a 4 que, para una embarazada, ya es elevado. En general no se recomienda tratamiento en este caso, se debe considerar en caso de TPOAb positivo.

Entre 0,1 y 2,5 no hay problema.

Menos de 0,1 es hipertirodismo subclínico si la T3, T4 y T4 libre son normales y manifiesto si están elevadas.

La causa más común de hipertiroidismo en la población general es la enfermedad de Graves, que tiene unas características clínicas relacionadas con la autoinmunidad (bocio y orbitopatía) y anticuerpos estimulantes contra el receptor de THS (TRAb), pero es muy raro encontrarla de novo en el embarazo. La embarazada con enfermedad de Graves ya es conocida antes de su gestación.

La causa más común de supresión de la TSH en embarazo es la tirotoxicosis gestacional transitoria, que NO debe tratarse con antitiroideos, solo manejo sintomático de soporte, generalmente el síntoma más relevante es el vómito y, muy ocasionalmente, un betabloqueador, en caso de síntomas cardiacos importantes.

Como el nombre de la condición indica, es transitoria y, en la medida que la HCG baje, se resolverá sola después del segundo trimestre y es muy rara su persistencia en la segunda mitad del embarazo.

Volviendo a las opciones del caso clínico propuesto:

1. Solicitar T3 y T4 totales

No, porque las hormonas totales no son un indicador de la función hormonal en hipofunción tiroidea.

2. Solicitar TPOAb y T4 libre

Sí, para el nivel de TSH propuesto de 3,7, se debe considerar tratamiento si hay autoinmunidad tiroidea y la forma de medir la hipofunción es con T4 libre.

3. Solicitar TPOAb, TgAb y TRAb

No es necesario. Aunque la presencia de autoinmunidad es un determinate del tratamiento, TPOAb es suficiente y TRAb es útil en caso de hiperfunción.

4. Iniciar levotiroxina a 25 mcg por día y titular hasta mantener una TSH por debajo de 2,5

No se recomienda sin tener una evaluación de anticuerpos y aún con ellos positivos, la recomendación es considerar, no necesariamente tratar. Aunque sí es importante el seguimiento sea que se decida tratar o no.

5. Esperar el resultado de la ecografía del primer trimestre para definir conducta

No tiene ninguna influencia en la decisión de manejo de la enfermedad tiroidea.

El manejo se hace con levotiroxina, se inicia con 25 a 50 mcg diarios y se titula con la meta de mantener la TSH por debajo de 2,5.