Enfoque de la paciente menor de 14 años que acude a consulta de anticoncepción

Con el objetivo de hacer una reflexión y actualización sobre el enfoque en anticoncepción en la adolescente menor de 14 años, propuse este caso clínico en un grupo médico de una red social:

Pregunta de opción múltiple con única, múltiple o ninguna respuesta (me perdonan lo tramposo).

Una adolescente de 13 años, acude a consulta de anticoncepción, desea iniciar un implante subdérmico. Sufre migraña desde los 8 años, en el último año tiene un episodio mensual promedio que lo controla con un analgésico común. No usa profilácticos. Inició a menstruar hace 6 meses, ha tenido 4 menstruaciones, la última hace 45 días. Inició vida sexual hace un año y la última la tuvo hace 2 meses. Examen físico normal (incluye signos vitales y peso).

De manera asertiva y con un lenguaje acorde usted le explica que:

a. Inicie tabletas de levonorgestrel para evaluar primero cómo le va con la hormona por vía oral y al mes regrese a un control para revisar si es candidata al implante

b. Solicita una prueba de embarazo y realiza la inserción del implante si aquella es negativa

c. Debido a su antecedente de migraña es categoría 3 en la clasificación de OMS 

d. Debido a su edad y menarca reciente es categoría 3 en la clasificación de la OMS 

e. Solicita apoyo de trabajo social para activar la ruta de violencia sexual y exigir el acompañamiento de un acudiente adulto.

Como dije en la introducción de la pregunta, había una trampa, todas son FALSAS. Aquí la explicación:

Hay ciertas situaciones de salud que tienen una connotación social, cultural y familiar negativa y que deben ser resueltas por el equipo de salud en una sola visita, porque hay una alta probabilidad de perder al paciente si no se hace de esta manera, con las consecuencias a mediano y largo plazo de haber perdido la oportunidad de actuar.

En este contexto vienen las intervenciones en el punto de atención.

Pongamos por ejemplo, las infecciones de transmisión sexual, muchos expertos recomiendan en las guías de práctica clínica el manejo sindrómico inmediato a la consulta, cubriendo los gérmenes más frecuentes que causan una manifestación clínica determinada.

Miren cómo, aunque tenemos una cobertura creciente en control prenatal, no hemos podido impactar la sífilis congénita de manera importante. 

La guía sugiere la realización de una prueba treponémica rápida en la gestante y define como caso probable una prueba positiva e indica el tratamiento inmediato, seguido de la solicitud de una prueba no treponémica que se revisará en una siguiente consulta y cuyo resultado positivo define un caso confirmado.

Note que cuando se prescribe el manejo, estamos ante un caso sospechoso y no se espera la confirmación para dar tratamiento. Esta estrategia está diseñada para impactar el problema de salud pública, porque entre la consulta de sospecha y de confirmación un grupo importante de pacientes se perderán y no recibirán tratamiento adecuado y oportuno o, tal vez, ninguno.

Volvamos a la anticoncepción en la menor de 14 años y examinemos las opciones propuestas:

a. Inicie tabletas de levonorgestrel para evaluar primero cómo le va con la hormona por vía oral y al mes regrese a un control para revisar si es candidata al implante

¡FALSO!

No hay ningún estudio, guía o experto que avale esta conducta. Aunque se trata de la misma hormona, la dosis, vía de administración, farmacocinética, excipientes y duración de la exposición, son diferentes y no es posible establecer un pronóstico de la tolerabilidad o potenciales efectos adversos de una forma farmaceútica con la administración de la otra. 

b. Solicita una prueba de embarazo y realiza la inserción del implante si aquella es negativa

¡FALSO!

No es necesario una prueba de embarazo.

En el manual mundial para proveedores de planificación familiar, tercera edición de 2019, por la OMS

Se establecen unas condiciones que permiten establecer de manera razonable que una mujer no está embarazada y permiten la provisión inmediata de un método anticonceptivo.

Entiendo al que argumente que los pacientes mienten y que se quiere asegurar.

Las personas mentimos porque percibimos que vamos a ser cuestionadas. Entonces, si usted cree que le mienten, pregúntese que mensaje está transmitiendo a su interlocutor, verbal o no verbal, que el otro siente que lo va a cuestionar.

En este caso, la paciente reportó su última menstruación hace 45 días y su última relación sexual fue hace 2 meses (60 días), con lo que cumple con el criterio número 2 de esta lista: Se ha abstenido de tener relaciones sexuales desde su última menstruación.

c. Debido a su antecedente de migraña es categoría 3 en la clasificación de OMS

¡FALSO!

Esta es una de las confusiones más comunes en proveedores de anticoncepción. Miremos la versión original de los criterios de elegibilidad médica para uso de anticonceptivos de la OMS, edición 2015:

Es categoría 2, los beneficios superan los riesgos, para esta condición de salud.

Solo es categoría 3 para continuación cuando hay aura. Sin embargo note que sigue siendo categoría 2, para inicio, aún en el caso de migraña con aura.

d. Debido a su edad y menarca reciente es categoría 3 en la clasificación de la OMS 

¡FALSO!

La edad, ni el tiempo desde la menarca son condiciones para limitar el acceso a implantes subdérmicos y anticoncepción, en general.

Es categoría 1 para su grupo etario.

e. Solicita apoyo de trabajo social para activar la ruta de violencia sexual y exigir el acompañamiento de un acudiente adulto.

¡FALSO!

Esta fue la opción más votada, por lo que asumo es la más conflictiva de explicar.

Sí se debe hacer, pero no como condición al suministro del anticonceptivo, sino como parte del enfoque integral de una adolescente víctima de abuso sexual.

Nuestro código penal colombiano tipifica:

Por otro lado la ley de infancia y adolescencia:

Establece que:

Los adolescente son sujetos titulares de derechos

Sus derechos prevalecen a los de terceros

Tienen derecho a la intimidad

Y antes de cuestionar la ley y los derechos que les atribuyen, mejor pregúntese ¿De qué adultos estará rodeada que no quiso que ninguno la acompañara?

Note que la ley le da al adolescente la categoría de sujeto de derechos, los cuales prevalecen por encima de los de otras personas en caso de conflicto.

Tal vez una dificultad en la comprensión de estos conceptos, venga de la idea de pensar en familias funcionales, donde una niña de 12 años, edad de inicio de las relaciones sexuales en el caso en comento, estará jugando con muñecas, estudiando el bachillerato y bajo la supervisión de sus padres.

La norma lo que hace es proteger al menor vulnerable, dentro de una familia disfuncional y un ambiente hostil, dándole herramientas jurídicas de autonomía, autodeterminación y asegurando su intimidad.

Por último, la resolución 3280 de 2018, que regula las rutas integrales de atención:

Establece que:

Primero, inicie el método y luego active la ruta de atención de violencia sexual.

Aunque no me gusta la medicina defensiva, no sobra recordar que una resolución es de obligatorio cumplimiento y el no hacerlo puede incurrir en reclamaciones medico-legales en responsabilidad administrativas, ética y hasta civil y penal y el desconocimiento de una norma no se acepta como justificación a su inobservancia.

Estos son algunas de las barreras que los servicios de salud ofrecen a las usuarias de anticoncepción y, sin pretenderlo, aumentan las posibilidades de embarazos no planeados, no deseados y posibles interrupciones del embarazo en condiciones inseguras y/o la frustración de un proyecto de vida, con la consecuencia de la continuidad del circulo de la pobreza, vulnerabilidad y marginación.