Muerte fetal por trauma contundente

Paciente multigestante (no se especifica paridad), Control prenatal sin novedades relevante. Ingresa en trabajo de parto con 36 semanas y 5 días. hay reportes de bradicardia fetal (99 a 102) pero no está especificada la metodología usada (puede haber sido tomada de un registro electrónico externo).

Primer monitoreo

Monitoreo categoría 1 de ACOG. Presenta un artefacto por desenfoque del transductor por unos 5 minutos en total donde se registra la frecuencia cardiaca materna entre 80 y 110 latidos por minuto. Esto puede comprobarse con el registro del patrón contráctil que también sufre un artefacto en ese mismo periodo

Segundo monitoreo

Reportado como normal (categoría 1 de ACOG), pero...

Tiene un patrón:

Asociado a:

La paciente presentó un parto precipitado y se obtuvo un óbito fetal de 2.900 gramos, 49 cm de talla y 33 cm de perímetro cefálico

La autopsia reveló:

Nótese que no hay lesiones externas

Pero si un sangrado extra e intracraneano

La conclusión fué:

Se reitera la ausencia de lesión externa y la presencia de sangrado interno

Discusión:

Se calcula la volemia de un humano en 70 cc por kg de peso (7%), para un feto de 2.900 gramos esto equivale a 203 cc. La pérdida del 35 % de la volemia se considera un choque severo que de no reponerse pronto causa la muerte por hipovolemia y anemia severa. En este caso, ese volumen corresponde a 71 cc.

El parto es un fenómeno traumático, pues involucra el paso de una estructura ósea con una adaptabilidad limitada por las suturas craneanas y las fontanelas, por otra estructura ósea rígida como la pelvis materna.

No sorprende entonces que en un parto normal se produzca moldeamiento de la cabeza fetal a su paso por la pelvis materna. Es bien conocida la presencia de caput sucedaneum o bosa en el argot clínico y los cefalohematomas, el primero edema del cuero cabelludo y el segundo un sangrado subgaleal. Incluso existen guías semiológicas para diferenciar las dos entidades, pues la primera no tiene consecuencias más allá del aspecto estético que se resolverá espontáneamente en los primeros días de nacido; en cambio el segundo sí puede tener consecuencias importantes por hipovolemia, anemia o ictericia neonatal, debido a que es una verdadera colección de sangre.

En la vida postnatal se reconocen  las fracturas patológicas como aquellas que se producen con traumas mínimos que a una persona común no las tendría, y siempre se deben a una condición sistémica o local, a veces tumoral benigna o maligna que debilita el hueso.

La coagulación sanguínea es un evento fisiológico de defensa ante la lesión vascular que evita la hemorragia y la posible exanguinación en condiciones habituales y está a cargo de las plaquetas y los factores de coagulación. Podemos hacer un símil con el concepto de fractura patológica, en el sentido de considerar que hay condiciones de enfermedad que producen una tendencia anormal a sangrar o diátesis hemorrágica. Se reconocen varias enfermedades de este tipo, entre las más conocidas están las hemofilias que se caracterizan por déficit de un factor de coagulación. El otro grupo son las enfermedades que disminuyen las plaquetas. Evidentemente los fetos no son la excepción a estas enfermedades.

Las siguientes diapositivas fueron tomadas de una presentación del grupo de medicina maternofetal de Barcelona:

Es evidente que la trombocitopenia fetal es más frecuente de lo que pensamos, no lo notamos porque no suele ser de suficiente gravedad para dar una manifestación clínica, pero si el recuento de plaquetas llega a ser muy bajo (en adultos se considera crítico para riesgo de sangrado los niveles por debajo de 10.000 plaquetas por microlitro y es indicación de transfusión de plaquetas), lleva a hemorragia severa a 3 a 10  por cada 100.000 fetos/recién nacidos y es causa de hemorragia intracraneal en el 10 a 20 % de los casos.

La mayoría son aloinmunes y tienen recurrencia del 100 % por lo que se debe realizar consejería para el siguiente embarazo.

Las técnicas para probarlo son muy sofisticadas y fuera del alcance de un laboratorio de mediana complejidad. Además en este caso ya no hay tejidos para realizar pruebas.

En conclusión, este feto tenía una trombocitopenia aloinmune severa que lo llevó a una hemorragia intracraneana durante el parto que le produjo anemia severa, manifestada en el patrón sinusoidal del monitoreo fetal electrónico externo y la muerte final anteparto por hipovolemia y anemia. El patrón sinusoidal es uno de los dos que se consideran categoría 3 de ACOG y representa un patrón ominoso que requiere la intervención inmediata mediante el parto expedito que de no ser inminente debe ser por cesárea.