viernes, 26 de junio de 2020

Pérdida gestacional temprana

Solo hay que aprenderse 3 numeritos:

7, 14 y 25; 7 y 25 son milímetros y 14 son días.

La atención de la maternidad se realiza por de profesionales de la salud con un amplio espectro de experticia, desde promotores de salud, auxiliares de enfermería, enfermeros profesionales, médicos generales, médicos especializados en ginecología y obstetricia y subespecialistas en medicina maternofetal.

Es deseable que cuando se reporte la edad gestacional en la conclusión de los informes ecográficos se haga de manera clara, concisa, concreta, evite mensajes ambiguos como tal edad por tal método, por ejemplo amenorrea o ecografía previa y tal otra edad por la biometría actual. Este tipo de interpretación requiere cierto bagaje académico, científico y conceptual que no siempre está al alcance de quien atiende y, en vez de ayudar, termina confundiendo al prestador del servicio y a la propia paciente. En conclusión, elija la opción que considere para reportar la edad, imprima el resumen de biometría que da el ecógrafo y adjúntelo al informe para permitir que evaluadores con mayor conocimiento y experiencia puedan sacar sus propias conclusiones.

En la misma linea, cuando vaya a sugerir controles, escriba un número o fecha concreta, no rangos que, nuevamente, se prestan a ambigüedad y confusión por parte del evaluador no experto.

En este documento de ACOG:


Están los criterios de pérdida gestacional temprana:


Estos otros son sugestivos pero no confirmatorios de la pérdida: 


¿Cómo sacaron esos criterios?

De estudios clínicos que muestran la posibilidad de viabilidad de un embarazo cuando se cumple un criterio determinado.

Note que hay un grupo de criterios que son sospechosos pero no diagnósticos. Estos se refieren a los reportes de los estudios originales, por ejemplo, un embrión de 5 mm sin embriocardia o un saco de 16 mm sin embrión, ya se ha perdido. Entonces ¿De dónde sale los 7 mm y los 25 mm? De otros estudios sobre la variabilidad intra e interobservador de una medida determinada. Por ejemplo, la variabilidad interobservador para una longitud cráneocaudal es de 2 mm, lo que quiere decir que si estoy midiendo 5 mm, pudiera ser realmente de 3 mm y estar diagnosticando falsamente la muerte embrionaria sin que hubiese ocurrido realmente.

Estos ajustes de precisión tienen la pretensión de darle al criterio 100 % de especificidad y de valor predictivo positivo, evitando los falsos positivos. Para replicar los resultados se debe ser muy estricto al aplicar los criterios.

Los errores más comunes que se cometen son, diagnosticar la pérdida gestacional sin cumplir el criterio, no hacer el diagnóstico cuando sí se cumple el criterio, hacer los controles antes del tiempo del criterio, por ejemplo, el criterio dice: ausencia de embrión 14 (catorce) días después de ver saco gestacional, si hago el control el día 13, no cumple el criterio que tiene 100 % de especificidad ¿Cuántos embriones aparecerán el día 14? Seguramente muy pocos, pero no 0 ¿1 en 1 millón? No se sabe, como tampoco se puede saber si la paciente específica que veo represente ese 1 en 1 millón.

Falso negativo


En este caso la muerte embrionaria está confirmada, 8,7 mm (igual o mayor a 7 mm) sin embriocardia y se sugiere control en 15 días

Control sugerido en tiempo incorrecto


Aquí se coloca un rango de días para hacer el control, si el evaluador escoge el rango inferior de 10 días, no habrá tiempo suficiente para que cumpla el criterio

Confusión de criterios


El criterio de 11 días es para la visualización de saco Y vesícula vitelina, aquí no se observó la vesícula vitelina y se debe usar el criterio de 14 días.

Deben haber notado que hasta este momento no había mencionado el criterio de 11 días, eso es por un concepto de teoría de conjuntos, el 11 está incluido en 14, por lo que no es absolutamente necesario recordar el criterio de 11 días, para facilidad y simplificación, use 14 días para todos los sacos con y sin vesícula vitelina que no tienen embrión.

Esta es la foto de la ecografía del mismo caso:


Para resaltar que el criterio se refiere a diámetro promedio del saco que se debe medir en sus 3 dimensiones: ancho, alto y profundidad. Aquí se reportó el diámetro mayor y es evidente que la altura es muy pequeña, seguramente jala el promedio hacia abajo.

En este caso, si aplicamos el criterio de 16 mm para saco sin embrión como diagnóstico de embarazo anembrionado, se hubiese dado por perdido. Sin embargo, 2 semanas después: 



En resumen, los criterios de pérdida gestacional temprana son:

Embrión de 7 mm o más sin embrioncardia

Ausencia de embrión 14 días después de haber visto saco con o sin vesícula vitelina

Ausencia de embrión en saco gestacional de 25 mm o más de diámetro medio.

La versión resumida en mi canal de YouTube












lunes, 15 de junio de 2020

Gazapos clínicos

To err is human es un clásico libro del Institute of medicine de Estados Unidos, lanzado en 2000, que trata sobre el error humano en la prestación de servicios de salud.


Evidentemente, cuando se trata de la salud y la vida de las personas, se deben minimizar los errores, que como humanos que somos no estamos exentos de cometer.

Tal vez el título del libro se haya sacado de la famosa frase de Alexander Pope en An essay on criticism de 1711, to err is human, to forgive is divine.

este post pretende ser constructivo, no se trata de cuestionar al autor del error, sino, por el contrario, identificar, entender y gestionar los errores en la práctica clínica que permitan su adecuada prevención.

¿Feto vivo o muerto?


En esta nota de historia clínica el autor se contradice cuando describe un caso de muerte fetal y enseguida, describe la fetocardia como normal, con lo allí consignado no se puede establecer si el feto, efectivamente está vivo o muerto. Tal vez sucede por cierta inercia mental al escribir, como la mayoría de situaciones que se atienden corresponden a fetos vivos, cuando se está escribiendo se describe la situación habitual, en vez de la excepcional del caso en particular. Una estrategia puede ser volver a leer o solicitar una lectura por un tercero, antes de guardar la nota clínica.

Examen reportado fuera de contexto


En este reporte de laboratorio de un uroanálisis hay un comentario sobre un grupo sanguíneo de una muestra tomada de cordón umbilical.

Informe ecográfico con nomenclatura obsoleta


Este es un informe de ecografía ginecológica transvaginal que reporta miomas o fibromas uterinos con la nomenclatura clásica de subseroso, intramural y submucoso. Desde 2011 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia FIGO, sugiere usar su sistema de clasificación, desarrollado por el doctor Malcom Munro, nombrándolos por un número del 1 al 8, según su localización:


Las decisiones terapéuticas se basan, precisamente, en la localización, tamaño y, obviamente la manifestación clínica. Resulta impreciso decir solamente la localización genérica sin se más específico. Igualmente, usar términos como miomatosis de "grandes" o "pequeños" elementos es muy inespecífico, subjetivo y arbitrario y no ayuda a planear un manejo, sobre todo cuando se se está considerando un abordaje quirúrgico.

Recomendación: reportar la miomatosis uterina con la clasificación de FIGO, su ubicación en el útero y con los respectivos tamaños.

Caso clínico casado con un solo posible diagnóstico


Este análisis se hizo con este resultado de laboratorio



Es cierto que la clínica siempre debe orientar las decisiones terapéuticas. En este caso el urocultivo fue positivo, sin embargo, no sobra comentar que cuando la teoría y el hecho se contradicen, lo que se debe desechar es la teoría, no el hecho. En este caso, a pesar que la evidencia de infección urinaria no era contundente, se siguió con esta hipótesis. Retrospectivamente, se confirmó que si era una infección urinaria, pero en este punto se debió ampliar el estudio de la paciente hacia otras opciones diagnósticas, que explicaran el cuadro clínico.

Informe ecográfico ambiguo


En este informe ecográfico la descripción, "hipoecoica" es diferente a la conclusión "anecoica". La principal implicación que tiene es que las masas anecoicas o quistes simples del ovario, comportan un riesgo extraordinariamente bajo, cercano a 0 de malignidad, mientras que las hipoecoicas o sólidas, tienen un riesgo variable de cáncer, de acuerdo a otras características ecográficas, pero implica un estudio más profundo de la paciente con pruebas de laboratorio adicionales y, tal vez una cirugía. Aquí no se puede saber si el tumor era sólido o quístico. Si se tiene acceso a la foto de la ecografía, se puede deducir, siempre que el clínico que la lee, tenga alguna formación en ultrasonido.

Datación fetal cambiante





Este es un seguimiento ecográfico al mismo feto, al que le han asignado 4 fechas probables de parto diferentes, entre el 25 de julio y el 3 de agosto, 9 días de diferencia. Se considera un feto a término entre la semana 37 y 42, es decir, 5 semanas o 35 días; 9 días pudieran considerarse de poca importancia cuando la normalidad es tan amplia, sin embargo no deja de ser un error conceptual. Los fetos se deben datar con la misma fecha siempre, habitualmente se escoge la primera ecografía realizada, a no ser que hayan errores técnicos evidentes. Los aparatos de ultrasonido, promedian la edad gestacional que se obtiene para cada medida principal (la cabeza, el abdomen y el fémur), suponiendo que todos los fetos crecieran en el percentil 50, así que cada que se hace una nueva ecografía a la embarazada, se obtendrá una nueva edad gestacional, pero se debe conservar la que ya se había asignado y lo que se reporta en la nueva es la velocidad de crecimiento con los percentiles de las medidas de cada segmento corporal y del peso fetal estimado que es lo que ayuda a establecer la salud fetal.





Un experimento como conejillo de indias con un respirador P100

Un querido amigo de trabajo suele decir "para el mamón no hay ley". Se refiere a que suele cambiar los turnos laborales y, para algunos, puede resultar molesto, la recurrencia de sus solicitudes.

Hay un tipo de sesgo cognitivo que se llama el sesgo de confirmación. Cuando uno es afín a una idea, solo da crédito a los argumentos que apoyan esa idea y desdeña la evidencia que le sea contraria.

Las personas de mentalidad conspiraoica, suelen usar toda suerte de sesgos cognitivos y falacias lógicas en sus argumentaciones. Hay un tipo de falacia lógica que consiste en hilvanar una serie de argumentos científicos probados, en una nueva teoría loca, que si bien proviene de hechos ciertos, ellos juntos no lo son.

Un clásico ejemplo de ello es la toxicidad por benceno, derivada de los componentes plásticos del interior de los automóviles. Se argumenta sobre la toxicidad del benceno, lo cual es cierto y su uso en la elaboración del plástico, que también es cierto y se termina recomendando abrir las ventanas antes de encender el aire acondicionado.

¿El problema? aunque se use el benceno en la fabricación del plástico, su liberación en el producto final es desdeñable, si existe, se tendría que quemar el producto. El benceno es un hidrocarburo aromático, se llama así porque es muy oloroso, aún el olfato humano, uno de los más limitados en el reino animal, puede olerlo a concentraciones muy inferiores a sus niveles tóxicos, lo que significa que mucho antes de llegar al nivel de toxicidad, ya la persona se habría percatado de su presencia, por el olor.

¿Qué intención tienen los bulos? ¿Por qué se difunden? ¡Quién sabe! Tal vez nos atraiga lo exótico, lo raro, lo mágico; quizás la figuración en el mundo moderno globalizado e inmediato, gracias a la internet.

un principio lógico es que la explicación a un fenómeno, suele ser la más obvia y que la probabilidad que una rebuscada y elaborada teoría sea cierta, es muy remota.

En este momento de pandemia por Covid 19, hay una amplia gama de esas teorías conspiranoicas, desde las antenas 5G, pasando por el chip de la vacuna, el nuevo orden mundial, la reducción poblacional, la cuota de muertos que se imponen a cada país, el control gubernamental.

algunos escepticos dicen que no han visto ningún caso de la enfermedad personalmente, que en los hospitales los médicos diagnostican falsamente la enfermedad, que se las inoculan al momento de tomar las muestras para las pruebas correspondientes, que el personal de salud cobra una millonaria suma la estado por diagnosticar un caso.

Aquí hay una explicación estadística a la pregunta de por qué, alguien en particular, no hay visto un caso: 


Ante una de las medidas de interés en salud pública para el control de la diseminación del virus SARS Cov-2, como el uso de mascarillas, tapabocas o respiradores, de los cuales hay una variedad de opciones, se dice que causa efectos deletéreos. Aquí hay una explicación de un experto del área de la neumología sobre el tema:


También hay quienes aseguran que alguien murió haciendo ejercicio con una mascarilla. No lo dudo, lo que dudo es que haya sido por usar la mascarilla. En medicina se conoce de sobra la muerte súbita tanto de infantes como de adultos y no tienen nada que ver con usar mascarillas, en adultos, por ejemplo, suelen ser eventos cardiovasculares, como arritmias cardiacas, cardiopatías congénitas conocidas o no o enfermedad coronaria o cerebrovascular (infartos del corazón o cerebro). Es diferente decir que alguien murió CON  que DE portar una mascarilla.

Un símil es el caso de futbolistas, deportistas de alto rendimiento, que han muerto en el campo de juego, decir que fue el futbol que los mató, cuando, en realidad tenían una condición de salud previa no conocida.

Un conocimiento básico del método científico, nos dice que la casuística de uno es muy pobre y las comparaciones de antes y después pueden contener sesgos. Aún con las limitantes conceptuales de la metodología, hice un experimento personal, de medir mi oxigenación portando una máscara facial P100. Para referencia, una máscara quirúrgica convencional filtra el 75 % de partículas del aire respirado, una N95, el 95 % y la del experimento, más del 99 %, virtualmente el 100 %. esto quiere decir que es la forma más hermética posible de respirador.

El antes. Mi saturación de oxigeno y pulso basales; 96 % y 62 latidos por minuto:


Después de recorrer 15 km en bicicleta; 93% y 132 por minuto (2,1 veces la basal; 77 % de la máxima):


En el mismo sitio, después de un minuto de estabilización del pulsioxímetro (dispositivo de medición); 97 % y 115 latidos por minuto:


Finalmente, al llegar a mi destino, 30 km de recorrido, 2 horas de ejercicio; 95 % y 108 latidos por minuto:


Para la interpretación, se considera hipoxemia, una oximetria por debajo de 90 % en adultos. Esto quiere decir que mi oxigenación NUNCA estuvo comprometida.

Este es el recorrido mostrado en la aplicación Strava:


Y aquí en Relieve:









domingo, 7 de junio de 2020

Licencia por aborto en Colombia

El Código Sustantivo del Trabajo colombiano, establece:


Artículo 237. Descanso remunerado en caso de aborto.


1. La trabajadora que en el curso del embarazo sufra un aborto o parto prematuro no viable, tiene derecho a una licencia de dos o cuatro semanas, remunerada con el salario que devengaba en el momento de iniciarse el descanso. Si el parto es viable, se aplica lo establecido en el artículo anterior.


2. Para disfrutar de la licencia de que trata este artículo, la trabajadora debe presentar al empleador un certificado médico sobre lo siguiente:


a). La afirmación de que la trabajadora a sufrido un aborto o parto prematuro, indicando el día en que haya tenido lugar, y


b). La indicación del tiempo de reposo que necesita la trabajadora.»


Nótese que el descanso remunerado por aborto no se denomina "incapacidad" sino "licencia", ello tiene dos connotaciones, primero, la liquidación del 100 % del salario, en vez de el 66,67 % de la incapacidad por enfermedad general, aclarado en el concepto jurídico 201811600569461 del Ministerio de Salud en mayo de 2018, y segundo que el espíritu del legislador ha sido que el objetivo del descanso no sea para la recuperación de la salud física sino para la elaboración del duelo por la pérdida que acaba de ocurrir. Por otra parte, el legislador, aunque parezca un error de redacción, estableció taxativamente 2 o 4 semanas, no de 2 a 4, como pudiera intuirse. 


De igual forma, la legislación no distingue entre la pérdida espontánea y la ocurrida en el contexto de la Interrupción Voluntaria del Embarazo.


El Código Civil Colombiano, que data de 1873, establece la manera de interpretar la Ley, para la discusión actual interesan estos artículos:


ARTÍCULO 29. Las palabras técnicas de toda ciencia o arte se tomarán en el sentido que les den los que profesan la misma ciencia o arte; a menos que aparezca claramente que se han formado en sentido diverso.


ARTÍCULO 32. En los casos a que no pudieren aplicarse las reglas de interpretación anteriores, se interpretarán los pasajes oscuros o contradictorios del modo que más conforme parezca al espíritu general de la legislación y a la equidad natural.


El término usado en el Código Sustantivo del Trabajo es el de "aborto o parto prematuro no viable". Ateniéndonos a las reglas de interpretación de la Ley, en el artículo 29 del Código Civil, se puede concluir que también se incluye al embarazo ectópico como pérdida gestacional, asimilándolo al aborto e igualmente, como se mencionó anteriormente, el espíritu de la Ley es ofrecer un tiempo de descanso para la elaboración del duelo por la pérdida y se intuye que es lo equitativo, pues no está en poder de la mujer decidir si su embarazo sea intrauterino o extrauterino.


En conclusión para los casos de embarazo ectópico, independiente del tipo de manejo, también se aplica la regla general establecida en el artículo 237 del Código Sustantivo del Trabajo.


Para la última discusión, la Constitución Política establece:


Artículo 4o. La Constitución es norma de normas. En todo caso de incompatibilidad entre la Constitución y la ley u otra norma jurídica, se aplicarán las disposiciones constitucionales. Es deber de los nacionales y de los extranjeros en Colombia acatar la Constitución y las leyes, y respetar y obedecer a las autoridades.


Aquí surge una incompatibilidad entre el derecho constitucional a la intimidad y la exigencia contenida en el literal a del numeral 2 del artículo 237 del código sustantivo del trabajo, es decir: "La afirmación de que la trabajadora a sufrido un aborto o parto prematuro, indicando el día en que haya tenido lugar", debido a que hay pacientes que no desean que se conozca su estado de embarazo o aborto en el ámbito laboral y solicitan que no aparezca una mención a esta situación en el texto de la incapacidad. 


Nuestro deber ético y el derecho de la paciente a la intimidad indican que se debe proceder como lo solicite ella, pero debe advertirle que la liquidación de la prestación es diferencial, pues en caso de incapacidad por enfermedad general se hará sobre el 66,67 % del salario y con la licencia sobre el 100 % del mismo.


Aspectos Prácticos


  1. Considere la licencia de 14 días para la pérdida gestacional inferior a 20 semanas y 28 días para la pérdida mayor a 20 semanas y el embarazo ectópico, independiente de su manejo.


  1. Informe a la paciente el tiempo de licencia a que tiene derecho, según la guía anterior


  1. Negocie con la paciente aspectos como: 


    1. Desea la licencia de 2 o 4 semanas o una incapacidad más corta

 

    1. Desde cuándo la desea. Debe recordarse que algunas pacientes se han ausentado del trabajo días antes del diagnóstico definitivo por sangrado vaginal o consultas a urgencias en repetidas ocasiones.


    1. Si desea que aparezca la palabra “aborto” en el texto de la incapacidad para la justificación ante el empleador y la EPS de la licencia con el objetivo de establecer el porcentaje de liquidación de la prestación, explicando las diferencias


  1. Elabore la incapacidad o la licencia de aborto, según lo conciliado con la paciente.


  1. En el campo “Observaciones” de la licencia, escriba una leyenda como la de este ejemplo:


"Licencia por aborto ocurrido el (fecha), según lo establecido en el artículo 237 del Código Sustantivo del Trabajo".


En la Historia clínica electrónica se coloca el tiempo de 14 o 28 días y la fecha desde la cual inicia y se debe escoger la opción “licencia de maternidad”, no “enfermedad general”.


Muerte fetal por trauma contundente

Paciente multigestante (no se especifica paridad), Control prenatal sin novedades relevante. Ingresa en trabajo de parto con 36 semanas y 5 días. hay reportes de bradicardia fetal (99 a 102) pero no está especificada la metodología usada (puede haber sido tomada de un registro electrónico externo).


Primer monitoreo

Monitoreo categoría 1 de ACOG. Presenta un artefacto por desenfoque del transductor por unos 5 minutos en total donde se registra la frecuencia cardiaca materna entre 80 y 110 latidos por minuto. Esto puede comprobarse con el registro del patrón contráctil que también sufre un artefacto en ese mismo periodo

Segundo monitoreo

Reportado como normal (categoría 1 de ACOG), pero...

Tiene un patrón:
Asociado a:

La paciente presentó un parto precipitado y se obtuvo un óbito fetal de 2.900 gramos, 49 cm de talla y 33 cm de perímetro cefálico

La autopsia reveló:
Nótese que no hay lesiones externas

Pero si un sangrado extra e intracraneano

La conclusión fué:
Se reitera la ausencia de lesión externa y la presencia de sangrado interno



Discusión:

Se calcula la volemia de un humano en 70 cc por kg de peso (7%), para un feto de 2.900 gramos esto equivale a 203 cc. La pérdida del 35 % de la volemia se considera un choque severo que de no reponerse pronto causa la muerte por hipovolemia y anemia severa. En este caso, ese volumen corresponde a 71 cc.

El parto es un fenómeno traumático, pues involucra el paso de una estructura ósea con una adaptabilidad limitada por las suturas craneanas y las fontanelas, por otra estructura ósea rígida como la pelvis materna.

No sorprende entonces que en un parto normal se produzca moldeamiento de la cabeza fetal a su paso por la pelvis materna. Es bien conocida la presencia de caput sucedaneum o bosa en el argot clínico y los cefalohematomas, el primero edema del cuero cabelludo y el segundo un sangrado subgaleal. Incluso existen guías semiológicas para diferenciar las dos entidades, pues la primera no tiene consecuencias más allá del aspecto estético que se resolverá espontáneamente en los primeros días de nacido; en cambio el segundo sí puede tener consecuencias importantes por hipovolemia, anemia o ictericia neonatal, debido a que es una verdadera colección de sangre.

En la vida postnatal se reconocen  las fracturas patológicas como aquellas que se producen con traumas mínimos que a una persona común no las tendría, y siempre se deben a una condición sistémica o local, a veces tumoral benigna o maligna que debilita el hueso.

La coagulación sanguínea es un evento fisiológico de defensa ante la lesión vascular que evita la hemorragia y la posible exanguinación en condiciones habituales y está a cargo de las plaquetas y los factores de coagulación. Podemos hacer un símil con el concepto de fractura patológica, en el sentido de considerar que hay condiciones de enfermedad que producen una tendencia anormal a sangrar o diátesis hemorrágica. Se reconocen varias enfermedades de este tipo, entre las más conocidas están las hemofilias que se caracterizan por déficit de un factor de coagulación. El otro grupo son las enfermedades que disminuyen las plaquetas. Evidentemente los fetos no son la excepción a estas enfermedades.

Las siguientes diapositivas fueron tomadas de una presentación del grupo de medicina maternofetal de Barcelona:



Es evidente que la trombocitopenia fetal es más frecuente de lo que pensamos, no lo notamos porque no suele ser de suficiente gravedad para dar una manifestación clínica, pero si el recuento de plaquetas llega a ser muy bajo (en adultos se considera crítico para riesgo de sangrado los niveles por debajo de 10.000 plaquetas por microlitro y es indicación de transfusión de plaquetas), lleva a hemorragia severa a 3 a 10  por cada 100.000 fetos/recién nacidos y es causa de hemorragia intracraneal en el 10 a 20 % de los casos.

La mayoría son aloinmunes y tienen recurrencia del 100 % por lo que se debe realizar consejería para el siguiente embarazo.

Las técnicas para probarlo son muy sofisticadas y fuera del alcance de un laboratorio de mediana complejidad. Además en este caso ya no hay tejidos para realizar pruebas.

En conclusión, este feto tenía una trombocitopenia aloinmune severa que lo llevó a una hemorragia intracraneana durante el parto que le produjo anemia severa, manifestada en el patrón sinusoidal del monitoreo fetal electrónico externo y la muerte final anteparto por hipovolemia y anemia. El patrón sinusoidal es uno de los dos que se consideran categoría 3 de ACOG y representa un patrón ominoso que requiere la intervención inmediata mediante el parto expedito que de no ser inminente debe ser por cesárea.

lunes, 19 de marzo de 2018

Monitoreo descalibrado

(Cliquee en la figura para agrandar)


¿Qué categoría ACOG es?

Parece una categoría 2 por bradicardia fetal
Ah, pero esperen, hay un detalle
El monitor está calibrado en -20 latidos por minuto
Realmente el feto tiene 120 latidos por minuto


Algunos monitores fetales tienen esta posibilidad de configuración. Personalmente no le encuentro utilidad. Seguramente no está calibrado de esa manera a propósito, quizás alguno de los usuarios del monitor, navegando por la configuración, lo hicieron inadvertidamente.

Como enseñanza, debemos aprender a mirar las "esquinas" de las ayudas diagnósticas:


¿Pertenece al paciente que supongo?

¿Fué realizado en la fecha y hora que creo?

¿Está reportado en las unidades que manejo?


Pérdida gestacional temprana

Solo hay que aprenderse 3 numeritos: 7, 14 y 25; 7 y 25 son milímetros y 14 son días. La atención de la maternidad se realiza por de profesi...